Por Moreira Serra Júnior, advogado
A obrigatoriedade dos planos de saúde – sejam eles de natureza comercial ou por autogestão – em fornecer medicamentos prescritos por médicos tem sido amplamente reconhecida pela jurisprudência brasileira. O fundamento principal está no direito constitucional à saúde (art. 6º e art. 196 da CF), que não pode ser relativizado por cláusulas contratuais restritivas ou interpretações administrativas. Assim, sempre que houver prescrição médica, o fornecimento do medicamento necessário deve prevalecer sobre limitações impostas pelo plano.
No caso de pacientes cardíacos, muitas vezes dependentes de fármacos de uso contínuo ou de alto custo, a negativa de cobertura pode colocar em risco imediato a vida. Os tribunais têm reiterado que, havendo indicação médica fundamentada, o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento integral, pois a finalidade do contrato é a preservação da saúde do beneficiário, e não o lucro da operadora.
Situação semelhante se verifica em relação a pessoas com câncer, em que a prescrição de medicamentos específicos – muitas vezes não padronizados na lista da ANS – pode ser a única alternativa eficaz. O STJ firmou entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos que tenham respaldo médico e científico. A recusa nesses casos é considerada abusiva, por colocar em risco a vida do paciente.
Quando se trata de idosos, a questão adquire maior relevância em razão do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), que garante proteção integral à saúde da pessoa em idade avançada. A negativa de fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de doenças próprias dessa fase da vida, além de configurar abuso contratual, pode gerar indenização por danos morais, dada a vulnerabilidade acentuada do paciente.
Para os jovens, ainda que em fase inicial da vida, a necessidade de medicamentos prescritos deve igualmente ser atendida, sobretudo em casos de doenças graves, raras ou crônicas. A jurisprudência considera que a idade não afasta a obrigação do plano, pois o vínculo contratual existe justamente para assegurar cobertura em situações de risco imprevisível e inevitável.
No tocante a pacientes transplantados, a exigência é ainda mais evidente: a manutenção da vida depende de medicamentos imunossupressores contínuos e indispensáveis. A recusa de fornecimento nesses casos afronta não apenas a boa-fé contratual, mas também o princípio da dignidade da pessoa humana, que deve prevalecer em qualquer relação de consumo ou de assistência em saúde.
Cabe ressaltar que tais obrigações alcançam tanto os planos de saúde comerciais (empresariais ou individuais) quanto os de autogestão. Embora estes últimos se apresentem como entidades sem fins lucrativos voltadas ao benefício de seus associados, o STJ já consolidou entendimento de que as operadoras por autogestão também devem observar os princípios do Código de Defesa do Consumidor, não podendo se eximir da obrigação de fornecer o tratamento prescrito.
Dessa forma, o fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico responsável constitui obrigação legal, contratual e ética de todas as operadoras de saúde. A recusa de cobertura configura prática abusiva, podendo ensejar não apenas a concessão de tutela judicial para obrigar o custeio imediato, mas também a responsabilização civil do plano de saúde por danos materiais e morais. A proteção da vida e da saúde, em qualquer idade ou condição clínica, deve sempre prevalecer sobre interesses econômicos da operadora.
